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摆脱前列腺癌:一个前列腺外科医生的故事

作者:     精读文章

罗杰柯比教授是世界顶级的前列腺外科医生。因此当他去年得知自己患上前列腺癌时,他清楚的知道自己面临的处境。他像病人一样告诉加菲尔他的手术情况和生活情况。

当时的场面确实令人震惊。20123月,47名自行车运动者协议骑27公里爬上位于智利和阿根廷交界处的普耶韦火山。他们穿越森林、翻过高山、经过温泉、踏过冰川融水,最终到达山顶。在山顶,他们发现了一只盘旋的安第斯秃鹰,当时还开玩笑说这或许是个可怕的预兆。有人注意到他们中最有经验的一名骑手脸色变得特别灰白。罗杰柯比是一名62岁的泌尿科教授,他参加此次活动是为了给泌尿外科基金会筹集资金。他在马维拉和马达加斯加都挑战过类似的骑程,并自豪的认为自己有能力追赶那些年轻的骑手。可是现在他却感觉喘不上气来。他的父亲49岁时死于由心力衰竭而引发的中风。由于担心遗传父亲的疾病,所以柯比一回到英国就做了心脏检查和一些血液化验。

心脏检查显示动脉稍微有点钙化(这在他这种年纪的男性中特别常见),血液检测也显示了一个男性常见特征:前列腺特异性抗原水平升高。前列腺特异性抗原可以产生前列腺液,还可以使精子轻松的经过通道进入子宫。前列腺特异性抗原是一种对怀孕特别重要的蛋白质,但是如果血液中的前列腺特异性抗原增多,或许预示着患上了前列腺癌。

柯比监测自己的前列腺特异性抗原水平已有十多年了。50岁时,他的前列腺特异性抗原水平还维持在0.5(这个水平是微不足道的)。但是这些年来这一水平慢慢升到1.5,甚至升到3.3(他认为这已经亮起了警示灯)。从南美洲回来两周后,他又进行了第二次前列腺特异性抗原水平检测,此次数据稍稍下降了一点。这使他稍微放心了些。六个月后的九月份,他再次检测发现前列腺特异性抗原水平达到了4.3(自己的最高值),因此他又进行了高分辨率的局部mri扫描。

结果不出所料,在右侧发现了一个病变部位。放射专家认为病变部位有两种可能:前列腺炎(可用抗生素治疗的炎症)或肿瘤。因此又进行了活组织检查,包括局部麻醉、探针检查和从可疑部位提取12份样本检查。

第二天柯比接到了病理学家的电话。“你做好准备了吗?”柯比坐下后,他又说“恐怕三个活组织检查都显示格里森水平为7。”格里森水平是评估是否患有前列腺癌的独特指标。它由两部分分数组成,每个分数都可以界定肿瘤的发展情况和扩散到其他器官的危险度。最严重的诊断结果是格里森水平为10。两个分数合起来达到45就应该引起我们的重视了,或许此时我们就需要进一步的观察。柯比教授的数据是7,因此他需要作出决定了。

柯比看上去有点孩子气,虽然满头蓬松的白发但是他总是乐意在闲暇时穿一件橄榄球衫。他认为自己是坚忍的、保守的英国人。但是就他的病而言,柯比的坚忍变得具有讽刺意味:柯比是世界顶级的前列腺外科医生。

最近到处都是有关前列腺癌的宣传。事实上,如今前列腺癌特别普遍,由于柯比的宗教信仰和年度筹款,前列腺癌成为了人们的常谈话题。柯比写过200多篇有关前列腺的学术文章,出版过多部书籍。据他估计,自二十世纪八十年代中期他已经摘除了2500多个前列腺。

当我问到癌症对他情绪的影响和在自己的事业领域患上疾病是否具有讽刺意义时,柯比一点也不介意。他说:“我认为我们最好能与它友好相处。james bond就是我的一个英雄,因此我不必四处哭诉。我内心坚信自己可以克服它。”说这话时,他是在温布尔顿的一个房子的起居室内,边说边瞟眼看电视,因为他支持的切尔西队正在日本参加比赛。

活组织检查结果出来后,柯比在第二天的每周小组会议上告诉自己的同事们:“他们对这很感兴趣,没有人会情绪化,这只不过是又一个病例,有点怪的是此次的患者是我。”柯比脑海中的主要问题(除了考虑哪一位同事能做这一手术)是应该立即切除前列腺还是应该先完成筹款探险。他最终选择踏上征程,充分利用自己健康的时间。他把手术定于123号,并问我能否来参加这一手术。

健康状态下,前列腺是像12 g核桃大小的腺体,它位于膀胱底部,包绕着尿道(将尿液排出体外的管道),最后与阴茎根部相连接。它的主要功能是液化精液,帮助生育,没有它男人就会不育。前列腺功能障碍可能会加速死亡。在过去的20年里,前列腺癌的发病率已经显著上升了,虽然这很大程度上是由于更高的警惕性和早期检测。几乎2\3的前列腺癌发生在65岁以上的男性身上,40岁以前患前列腺癌的机率很少。在英国,前列腺癌死亡数占所有癌症死亡人数的7%201010721人死于前列腺癌)。

柯比认识其他四名患有前列腺癌的泌尿科医生,其中三个属于晚期,只有一个有存活的希望。他说他的许多同事仍对前列腺特异性抗原筛查的价值和手术干预切除腺体(即使癌症不是致命的)的方法存在质疑。“许多人被吓倒了。不知道或许会更容易,正如不去筛查心脏病也会更容易一样或像女性的乳腺癌一样。20世纪70年代,在人们拥有精确的检测手段以前,我见过癌症转移的患者,许多人仅仅活了几个星期。”直到2013年,人们对此仍存有重大争议:是否需要检测、何时干预。这一争论充满了优先级的问题、医学专门知识问题、资金问题和机器人技术问题。我们仍处于新科技的早期阶段,这一事实使得争议更加复杂化。在20世纪70年代,前列腺特异性抗原仅是一种有争议的健康标志,直到20世纪80年代末它才得到广泛应用。到20世纪90年代中期,慈善机构才开始致力于开展前列腺研究和教育活动。

20131月,英国该领域的一家主要慈善机构-英国前列腺癌仍声称前列腺癌得到的关注远比其他低死亡率的疾病要少。英国前列腺癌机构声称,教育和意识仍是至关重要的,它还着手发起了所谓的sledgehammer fund作为战斗的号角。该基金的知名赞助人是贝利(其岳父患有前列腺癌),但是专家名册里最显著的名字是罗杰柯比

在最近的一封电子邮件中,柯比发给我一组来自医学期刊的文章。这些文章有的支持有的反对我即将进行的程序。争论很简单,其存在的首要原因在于前列腺癌缺少病理学史料和进行一个相对不受挑战的医疗行为过程的可能性。然而,通过小规模的试验、医生道听途说的观察和主观直觉我们仍获得了一组不令人满意的、不完整的证据。另一个困难就是:前列腺癌常常是衰老过程中的一个自然疾病。许多男性在70多岁和80多岁时都会患有此病,且其症状不是特别显著。前列腺癌不会威胁生命。但是,我们需要多久才能发现前列腺癌呢?

争论极化为两大阵营。一个阵营中,柯比和他的支持者们倡导仔细监视和医学干预(如果检测发现患有前列腺癌)。他们是一个越来越有发言权的团体,最有名的运动就是movember运动(在为期一个月的运动中鼓励男性留着滑稽的小胡子)。这一慈善机构已经洗刷了泌尿疾病所带来的一些污名,自它成立以来已经从全球125万志愿者那里筹集了13亿资金。

另一个阵营中的人认为前列腺问题被过度公开、过度诊断和过度治疗了,这导致人们过度的警惕自己以前根本不会在意的疾病。他们认为前列腺特异性抗原水平成了压力和焦虑的来源,因为他们并不是判断是否患病的可靠指标。更多的检测不仅会给健康者带来不必要的压力还会使过度担心的患者与医生发生冲突。英国国民健康保险公司和世界卫生组织都声称没有证据表明通用的非症状性筛选可以挽救人的生命。

争论是一方面,个人的两难选择又是另一方面。从某种意义上来讲,虽然听上去恐怖但是柯比的癌症有利于他的事业。手术前几天他告诉我:“我不能劝说这么多患者切除他们的前列腺,然后又若无其事的坐回去什么也不做。”他当时在前列腺中心的办公室里。

柯比指出,自己在英国国民健康保险公司从事泌尿学研究20年之久。该中心的许多同事(包括即将给他做前列腺手术的外科医生)都是边在中心工作边做私人护理。但是选择来前列腺中心的患者将会花费至少2万英镑。从该中心受益的客户名单包括许多名人和富人,他们中大部人希望对自己的病史保密。其中一位例外的人就是韦伯,他在2009年接受了前列腺切除术,自那以后他就成为前列腺中心和早期检测的拥护者。

在美国,男性会随意讨论他们的前列腺特异性抗原水平,似乎它们是体育成绩似的。在美国50岁以上的男性中有约70%的人知道自己的前列腺特异性抗原水平,柯比认为在英国这一数据是7%。在美国接受过前列腺癌治疗的著名男性更多。德尼罗、鲁迪·朱利安尼、默多克和鲍威尔都是幸存者,他们大部分人都留下了自己的名字以教育他人。不管在哪个国家名人死于前列腺癌的名单更长:罗伯特·弗罗斯特、泰利·萨瓦拉斯、弗兰克·扎帕、密特朗、杜鲁门、雷蒙斯、哥伦烈格芙。

柯比和我第一次见面是在2005年,当时他负责给一位朋友(也就是我的前任老板艾略特)做手术。艾略特58岁时就开始感到眩晕。一系列的血液检测显示其前列腺特异性抗原水平为5.8,进而进行活组织检查,结果显示患有肿瘤。在为期一周的活组织检查期间,他坐在柯比的对面,讨论着自己的选择。他的选择是多方面的,今天大部分患者也会面临着相同的选择:观察等待、为期40天的外放射治疗、短距离放射治疗(在此新疗法中靶丸被有重点的插入前列腺)、冷冻疗法(需要冷冻组织)、高强度聚焦超声和激素治疗(常在癌症扩散后使用该法)。然后还有前列腺癌根治术,即切除全部的前列腺。此方法目前仍是治疗前列腺癌的最彻底、最全面的方法。艾略特选择了最后一个疗法——柯比医生在其淋巴管下面切了一个10cm的切口。手术很成功,艾略特恢复的很好,偶尔需要激素来提高他的抵抗力。

但是如果发生在今天,艾略特会从另一种新疗法—达芬奇机器人处获益。此机器人是一种低侵入、更精确的实施前列腺切除术的方法。此方法是在患者腹部切一个10mm的微创切口,随后将机器人的薄钢铁臂(端口)插入切口。这是机器人元素:机器人胳膊会在医生的指导下使用各种工具进行切割、缝合和密封,还有一个相机使外科医生可以站在离病人几码远的地方操作、在屏幕上观察放大的3d图像。

201212月初,我们来到伦敦诊所的五楼,一位62岁的患者正在一层等待。柯比已经穿好了长外衣,正打算去公园散步。我们谈论了切尔西的选择以及他是如何向儿女公布自己的病情:“他们认为如果必须患上一种癌症,那么患前列腺癌可能是最好的选择。”

下午1点时一位首席护士来到我们跟前,陪我们进了手术室。我们都进行了彻底的消毒。麻醉师—莫雷将一个大针插入柯比的背部然后慢慢地注入。还使用了垫和电线来监测柯比的心跳和血压。按照标准程序,房间里的每一个人都做了自我介绍,说明了他们在这的原因。此手术的确切性质也被公布出来。将腹腔内充满二氧化碳以使腹腔壁与腹腔器官之间留出空隙,用x标记即将插入端口的位置,机器人被安排就位,最后切开了第一个口子。然后,仔细的将前列腺与膀胱、尿道和脂肪分离开,当金属钳拉动、切割或按压时要抽吸红色和黄色的液体物质。我们开玩笑说柯比可以在睡梦中完成手术了。此次柯比的团队是由达斯古普塔教授领导的,他会在这周内重复做多次这一手术。

柯比的手术持续了90分钟,手术是在一种悉心指导和充满幽默的氛围中进行的。当周围的肌肉和脂肪被切除时,有人说道:“不是不要它了,教授还是很依恋它的。”另一位在场的外科医生—拉克姆告诉我,优先顺序依次是:摘除肿瘤、移开导尿管后可以恢复自制能力、恢复勃起功能。我们诙谐的谈论了第三个目标。当我们将前列腺与控制勃起的神经分离开时,有人说道:“柯比先生绝对期望我们干的漂亮。”

整个过程就像游乐场里的机器泰迪拣选机,虽然最终会取得成功。一旦切除完毕,插入导尿管,将尿道和膀胱连到一起,柯比的前列腺就会被钳进塑料袋内,放置在膀胱旁边。然后将一个端口洞切的稍微大一些,将塑料袋移走。达斯古普塔将柯比的前列腺放在一块纱布上。这一前列腺颜色暗红,上面呈颗粒状。要不是刚刚见过它在人体中我还以为这是一小块鸡肉呢。缝合完10分钟后柯比从麻醉中醒来。脸上渐渐恢复了血色。柯比的第一句话可以证明他真的很虚弱:“先生们,我需要杜松子滋补酒。”

六周后(一月中旬),我收到了一封电子邮件。柯比写到:“我刚刚获知我的前列腺抗原水平小于0.03ng/ml。这意味着手术像先前一样成功。”柯比重新回到工作中去了,当我再次去办公室拜访他时,他正在与一位80多岁的男性讨论治疗选择问题。他反映到:“我觉得现在再次给患者解释时我会更加谨慎。插着导尿管是非常不舒服的,还要等待病理检验、前列腺特异性抗原检测结果,这些都是特别令人焦虑的。不管患了哪种癌症,即使在初期就摘除了,你仍然会暗地里担心会不会治疗的太晚了、会不会已经扩散了。这并不意味着一定没有潜伏的细胞,但是有的概率小于5%。”

看到他恢复的如此好很让人高兴。柯比告诉我他的前列腺现在在病理科,活组织检查表明前列腺中的癌细胞已被控制了。他正在策划下一场骑自行车慈善活动,此次时间为201311月地点为南非。

其他的怎么样?柯比说:“我的勃起不如以前坚硬了,但是依然能够勃起。一年后可以恢复这一功能。”柯比还在服用少量的西力士(壮阳药),他说这有点作用。当我离开时他承认道:“我曾经疑惑过是否应该公开这些信息。一些专业人士建议我保密因为癌症具有消极的内涵。著名人士的代理人觉得癌症会毁坏自身形象,这就是大部分病人想要保密的原因。但我个人认为公开这一信息是值得的。”

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