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卸下甜蜜的负担

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最近iphoneX 出的新科技霸屏了朋友圈。其实,在糖尿病界也爆出了比iphoneX更牛的新产品。到底是怎么回事?让阿康先来给你科普一下吧。

降糖那点事
众所周知,2型糖尿病与心血管发病和死亡风险相关。2型糖尿病可使冠心病、心肌缺血的发病风险增加2~4倍,相关死亡风险增加1.5~3.6倍。而动脉粥样硬化性心血管病(Atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)是糖尿病患者致残致死的首要原因,所产生的相关(直接和间接)医疗费用是糖尿病治疗费用中的最大开支部分。因此,降糖药对心血管的影响也日益受到重视。美国FDA于2008年发布规定所有糖尿病的新疗法必须在前瞻性、随机、对照结局试验研究中,证实其心血管安全性。而对临床医生或患者来说,了解降糖药物的心血管安全性也是紧迫的需求。
常见的9类降糖药
降糖药的核心是降低血糖,但其作用机制有较大差异,以作用机制来分,目前临床常用的降糖药可分为9个类别。这些药物降糖药物作用机制不同,对心血管的作用也不同。
1.二甲双胍(metormin)
是最常用的口服降糖药,也是ADA等多个学会指南推荐的一线治疗药物。二甲双胍心血管安全性的主要证据仍来源于UKPDS研究,使用二甲双胍治疗的342例超重患者, 因心肌缺血或冠脉疾病死亡率及全因死亡率分别降低了39%、50%和36%。多个回顾性的分析也证实二甲双胍可降低心血管事件发生率,但所纳入研究的对照组多为磺脲类药物。鉴于上述研究的限制,尚不能明确二甲双胍能够减少心血管死亡率与致残率。比较可靠的证据显示,二甲双胍不会对2型糖尿病患者产生心血管方面的副作用。
2.磺脲类(sulfonylureas)
用于2型糖尿病的治疗已经有60多年了。早在1970年就有人提到磺脲类药物可能和心血管并发症有关。但几个大型研究UKPDS、ADVANCE和ACCORD并未证实磺脲类药物会使2型糖尿病患者的CVD致死率或致残率增加。目前尚不清楚磺脲类药物是否与心血管风险增加有关,CAROLINA研究或许能有进一步结果。
3.氯茴苯酸类(meglitinides)
这类药物主要有瑞格列奈(repaglinide)和那格列奈(nateglinide),目前研究认为这类药物对典型的心血管风险因素没有影响。
4.噻唑烷二酮类(Thiazolidinediones,TZDs)
是唯一可用的胰岛素增敏剂,罗格列酮曾被FDA禁用并撤出欧洲市场,但在FDA重审RECORD研究结果发现罗格列酮并不增加整体心血管风险后又取消了对该药的限制。TZDs类药物增强肾脏水、钠重吸收,因而可能会导致充血性心力衰竭(CHF),尤其是心脏舒张功能障碍的患者。
PROactive研究中,吡格列酮可使几个心血管风险因素指标改善(HDL-cholesterol、BP和HbA1c),在研究的次要MACE(major adverse cardiac events,主要心血管不良事件)终点(心血管相关死亡率、MI和中风)中,心肌缺血的发生率降低了16%。但在PROactive的复合性主要研究终点(死亡率、非致死性MI、隐匿性MI、中风、急性冠脉综合症、冠脉搭桥/经皮冠脉介入治疗、小腿截肢术、小腿血管重建术)没有显著性差异。
5.胰高糖素样肽1受体激动剂(Glucagon-like peptide-1 receptor agonists,GLP-1RAs)
在LEADER研究中,研究者纳入9340例伴心血管高风险的2型糖尿病患者,随机接受每日1次皮下注射利拉鲁肽或安慰剂。平均随访时间3.8年,与安慰剂组相比,利拉鲁肽组患者主要结局、心血管相关死亡或全因死亡率均呈明显降低。SUSTAIN-6研究研究者纳入2735例伴心血管疾病的 2型糖尿病患者,随机接受每周1次皮下注射索马鲁肽或安慰剂。平均随访时间2.1年,与安慰剂组相比,索马鲁肽组患者的主要结局、非致死性心肌梗死或非致死性卒中均呈明显降低。在这两项试验中,GLP-1组患者糖基化血红蛋白(HbA1c)、收缩血压(BP)和体重均明显降低。,此外多个GLP-1Ras心血管安全性的大型临床研究如EXSCEL(exenatide)、ELIXA(lixisenatide)、和REWIND(dulaglutide)也已开展。

6.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(Sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors,SGLT2i)
EMPA-REG试验纳入7020例伴心血管高风险的2型糖尿病患者,随机接受每日1次口服恩格列净或安慰剂。平均随访时间3.1年,恩格列净组患者较安慰剂组主要结局、心血管相关死亡或全因死亡率均呈明显降低。达格列净相关研究的meta分析显示,达格列净不增加MACE风险,且可能对患者有额外的心血管获益。达格列净的一项长期大样本研究已经开展,结果有望在2019年公布。
7.α糖苷酶抑制剂(α-Glucosidase inhibitors,AGIs)
目前尚无长期、大样本研究就α糖苷酶抑制剂的心血管安全性进行研究。
8.胰岛素(Insulin)
ORIGIN研究发现有心血管事件史或高心血管风险的初发2型糖尿病使用胰岛素后,未导致大血管事件的下降;UKPDS 研究也显示使用胰岛素并未增加心血管疾病的发生率。但与此对应的是,许多回顾性或病例对照研究报道使用胰岛素的患者有较高的心血管疾病患病率,动物研究更是提供了胰岛素致动脉粥样硬化可能性的证据。
9.糖尿病界闪耀的新星——达格列净
说到这里,你们一定好奇 ,开篇提到的震惊糖尿病界比iphoneX还要牛的新产品究竟是什么?它就是安达唐,也就是我国首个钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂——达格列净。达格列净借助全新的、非胰岛素依赖作用机制,通过高选择性地抑制钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2),减少肾脏葡萄糖重吸收,通过尿中直接排出多余糖分,从而降低2型糖尿病患者体内的血糖浓度以治疗糖尿病。同时,在达格列净的临床研究中还发现了体重下降和血压下降等结果。
目前,心血管并发症已经成为2型糖尿病患者面临的最大威胁,心血管疾病导致的死亡占糖尿病全因死亡的50.45%,是糖尿病患者首要的死亡原因。数据显示,80%的糖尿病患者合并心脑血管高危风险,也就是每5个2型糖尿病病人就有4人合并心脑血管高危风险。在纳入超过300,000例的里程碑式大型真实世界研究CVD-REAL的结果显示,使用达格列净等SGLT2抑制剂治疗与降低糖尿病患者心血管死亡风险有关,使用达格列净等SGLT2抑制剂的患者全因死亡风险降低51%,心衰住院风险降低39%。
达格列净,已在全球84个国家和地区上市,拥有超过130万2型糖尿病患者的临床使用经验,总体安全性良好,并已被美国及欧洲糖尿病学会、美国临床内分泌医师协会、国际糖尿病联盟老年糖尿病患者治疗指南推荐为2型2017糖尿病治疗一线/二线用药。

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