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为啥尽了洪荒之力,血糖就是不达标?

作者:    

在糖尿病治疗过程中,很多人会遇到这样的困窘:药也吃了、胰岛素也打了,饮食也控制了,运动也做了,病人很努力,大夫也很努力,大家都尽力了,但最终血糖还是无法达标。究竟是哪里出了问题?

原来血糖达不了标,是大多数糖友都会遇到的问题
糖尿病治疗所谓的困窘,就是我们情愿做的已经做尽了,比方说有些人用了好几种药,有些人打了胰岛素,有些人注意了饮食,主食量调整到每顿饭也就二三两,运动量也不少,每天要走1万多步,但血糖就是达不了标。
我们现在糖尿病学会制定的血糖标准,是糖化血红蛋白要小于7,在8年之前更严苛一些,是6.5。世界最好的糖尿病中心之一,丹麦的Steno中心曾对一批病人做过一个研究,他们发现,即使有很强的医疗团队,病人最终的血糖达标率也只有13%(达到糖化血红蛋白6.5的标准)。现在按照7的标准,短期达标还好,长期达标率恐怕也只有这么多(13%)。这个事例,和我们既往的经验都证明了,即便是患者、医生都尽了力,也不一定能达到那个最严格的标准。
调整目标算自欺欺人吗?
所以我们现在所做的,就是把标准进行了调整。你可能会说,是不是病人达不到目标,然后就放松标准,这不等于自欺欺人吗?但是实际上,达标的障碍有的是年龄,有的是病程,假如对于一个岁数很大,或者得糖尿病时间很长的病人,让他强行达到一个所谓的理想血糖标准——餐前4.4~7.0,餐后两小时小于10,有可能很多老年病人就会陷于低血糖的境况,对病人来说是有害的。这也是我们为什么要调整治疗标准的原因之一。
按照糖尿病学会的标准的同时,结合临床经验,我自己把这个标准又放宽了一点。那么根据什么放宽呢?
1.根据病人的年龄,比如65岁以上,或者得病在15年以上的病人,我们就会考虑把这个标准放松一些。
2.另外还要考虑到用药问题。有些药物用了以后是可以达标,像快刀切手一样,但它也有不利的一面,如容易造成低血糖——降糖药用得过度的常见问题。而有些年龄大的病人为什么血糖不允许过低呢?是因为血糖低的代价非常大,它可能会导致缺血的情况下,心率增加、血压增高、心脏耐受度不够,甚至发生心梗,而这些问题本来都可以避免。
所以在这个情况下,我把血糖的控制目标又进行了分级划分,就像学生考试一样,有优良中差四级。比如说,空腹和餐前,优:大概是5~7(毫摩尔/升),良:相当于6~8,中:就是7~9,而差是大于10;餐后两小时,优是7~9,良是8~12,中就是9~13,而差就是大于15。2个数一级,这样很好把握。换句话说,只要餐前小于10,餐后小于15,怎么也能达到接近于中的水平。对于一些年龄比较大、问题比较多,心脏不太,脑血管可能也随时会出问题或者出过问题的人,我们情愿把标准调整得更加宽松些,这样对病人来说也更安全,同时他也会比较舒服,这可能应该算是一种非常善良的妥协,或者说有利的妥协。

统一的标准并不适合所有人
虽然(糖尿病治疗)有一个统一的标准,但每一个人都有更适合自己的标准。这是用药结果决定的,如果这个人用药不会出现低血糖,或者使用的药物不容易导致低血糖,就可以把标准稍微定得严格一些,这样也是安全的。如果病人容易低血糖,我们肯定要放松标准,这样不会因为我们出发点很好,反而采用了一些不太切合实际的标准,给病人带来不应出现的风险。
为什么有人的高血糖那么顽固?
为什么有人用了各种办法,他(的血糖)就是降不下去?这在医学上是有解释的,比如,有些人在血糖比较接近正常的时候,他的大脑或身体的一些组织更适合血糖偏高的时候,比如他平时一般血糖8~10,那么在6的时候,他就有低血糖反应了,头晕、心慌、出汗等,除此之外,他的各个器官的功能可能也不是最佳状态,比如他会记事能力比较差,容易睡觉,甚至性情都会发生变化。
比如我有一个患者喜欢下围棋,我们给他调整用药后血糖变得非常理想,原来十几的血糖降到了10以内,按说应该是个好事吧?他说不行,下围棋的技术大减!这当然是脑功能下降的一个表现,他觉得这个方案和这个药物对他不合适。所以我们又重新考虑调整用药直到他满意。再比如年纪较大的病人,像75岁甚至更高龄的老人,他们的血糖水平可能就需要高一些,这样他们的全身的脏器才能处于一个比较合适的状态,否则他们就会可能陷于嗜睡,或者是其他对心脏、大脑不利的状态。
另外,当人体处于高血糖状态时,降糖的过程可能要慢一些,因为他的极限在哪里我们不知道。有的时候之所以降不下去,可能已经超过他的忍受极限了。人在血糖低于他能接受的极限时,他的身体会产生一些激素,让血糖升高,这样就会把原来被降低的血糖又调高了。
个性化的“精准治疗”
对于这种情况,一是我们的方法要注意,比如说不能过于性急,不能使用过强的药物,另外就是我们对这个人的背景的认知要相对充分,这样才能够避免这种不适当地降低。这是个体化的治疗,用现在时髦的词就是“精准治疗”,要找准最适合每一个人的平衡点。就像教育孩子要因材施教,当然也不是说一味的姑息。但是如果没有达到预期的效果,肯定要反思(治疗)方法是不是有问题。

口述·李文慧医学博士,协和医院内分泌科副主任医师,副教授,硕士生导师。现为中华医学会内分泌学会糖尿病学组委员,中华医学会糖尿病分会糖尿病教育学组委员,中华医学会北京分会肠内肠外营养学会委员,国际糖尿病杂志青年编委。北京糖尿病防治协会副理事长,中华糖尿病协会副会长。采访·安杨文字整理·非羊(听健工作室)

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