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甲状腺癌,别急着治?

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随着检查手段的进步,许多癌症都能够在早期就被查出,这是为了挽救患者的生命,可有时候事实并非如此。一些对健康没有影响的低危癌症也被检出,不治疗让人感到不放心,可治疗却会对身体造成不必要的负担。

甲状腺癌的过度诊断
美国达特茅斯学院盖泽尔医学院的welch教授发现,在1973~2002年间,被诊断为甲状腺癌的人增加了一倍,然而死于甲状腺癌的人数却没有什么变化。一般说来,如果癌症的早期诊断和治疗有效果的话,那么死于癌症的人数应该有所减少。如果死亡人数完全没有变化,说明一些诊断和治疗可能是没有必要的,一些患者即使没有接受治疗也不会死于甲状腺癌。2014年美国最新的数据分析也发现,从1975到2009年,确诊为甲状腺癌的人数增加了3倍,可是死亡率一直维持在每10万人0.5人。新增的甲状腺患者大多是患的甲状腺乳头状癌,这是一种常见的甲状腺癌,不过生长慢、恶性度也最轻,一般肿瘤大小都不超过2厘米,其中一些患者可能属于被过度诊断了。研究还发现,女性更容易受到过度诊断。因为新增的甲状腺癌女患者比男患者要多出4倍,不过在尸体解剖的时候却更容易发现男性的甲状腺癌。

手术的弊大于利
甲状腺癌的治疗一般会切除一些或者所有的甲状腺。然而,患者的喉咙和神经也有可能在手术过程中被损害,从而导致声音受到影响。另外,副甲状腺也有可能受到影响,它控制着身体中的钙水平,所以许多甲状腺癌患者都会在术后缺钙。一旦甲状腺被切除,患者就需要终生服药来代替甲状腺的功能。和任何治疗手段一样,甲状腺癌的治疗也存在一些负面作用,问题的关键是,对于一些患者来说,治疗带来的好处真的更大吗?

先观察再活检
光靠触诊很难检查甲状腺的小肿块,医生一般会让患者接受超声波检查。如果超声波检查发现了甲状腺结节,那么下一步医生会建议患者接受甲状腺细针穿刺活检(fnb)。然而,由于患者脖子的生理构造、进行穿刺检查的医生的技术、辨别细胞的细胞病理学家的经验等都有可能造成活检结果的不确定性。可能对于患者来讲,最为实际的标准是,甲状腺结节会不会继续长大。对于肺癌,医生主要是观察肺部疑似癌症的损伤会不会持续长大,如果会,医生才做穿刺活检。也许肺癌的这种经验也可以运用到甲状腺癌上。
由于一些甲状腺癌检查在没有挽救性命的情况下,导致了“多余”的诊断和手术,所以welch教授疑惑,过早的诊断真的应该继续进行吗?当然,当脖子出现了很明显的肿块时,患者应该立即去看医生。如果只是发现了比较可疑的甲状腺结节,那是否可以先“观察等待”,或者“密切监视”结节会不会变大。这种做法被称作“期待治疗”(expectant management)。

借鉴前列腺癌的做法
前列腺癌是使用期待治疗较多的癌症。像甲状腺乳头状癌一样,前列腺癌也生长缓慢,一些老年患者或者有其他严重疾病的患者可能根本就不需要接受前列腺癌的治疗。但医生会使用psa血检、直肠检查和超声波检查,定期(每3~6个月)检测患者的前列腺癌生长情况。当癌症变得更加有危险性时,医生才会考虑活检。如果患者的某一次定期检查出现了变化,医生便会跟他讨论治疗方案。这么做可以避免一些癌症并不凶险的患者接受过度治疗。
至于对哪些患者进行期待治疗,前列腺癌医生会参照格里森评分(gleason grade)。一般格里森评分低的前列腺癌患者,都没有明显症状,癌症也生长缓慢,可以先观察,而对于格里森评分高的前列腺癌患者,癌症则很有可能迅速扩散,期待治疗就不再适用了。

不手术并非放弃
日本已有研究显示,对甲状腺微小乳头状癌(甲状腺乳头状癌的一种亚型)进行期待治疗是安全的。美国纽约的sloan-kettering纪念癌症中心也开始了关于甲状腺乳头状癌的预期治疗的临床试验。74位甲状腺内肿瘤直径小于1.5厘米的患者接受了期待治疗,在为期1年的随访调查后,95%的患者的病情在严密的监测下并没有发展。有1位患者因为肿瘤长大而接受了手术,还有三位患者尽管病情稳定,仍然因为害怕癌症扩散选择了接受手术。从目前的结果来看,对于一些患者来说,期待治疗的确可以替代一旦发现癌症就立即切除的标准做法,关键是患者是否能够扭转“不手术就是放弃”的观念。也许,不论是医生还是患者都应该慢慢改变对癌症的看法,在癌症对健康并不会造成太大影响和危及生命的情况下,带癌生存不仅不会缩短寿命,还能够减少治疗和手术对身体造成的伤害。在过度诊断无法改变的时候,对于治疗就必须更加谨慎。

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